Hva omfattes av journalbegrepet?

En pasientjournal er en mappe hvor medisinske og relevante sosiale opplysninger om pasienten er samlet. Journalforskriften § 3 bokstav a definerer en journal som: ”Samling eller sammenstilling av nedtegnede/registrerte opplysninger om en pasient i forbindelse med helsehjelp, jf. helsepersonelloven § 40 første ledd”.

Fysisk består en journal av ulike dokumenter blant annet epikrise (oppsummerende tilstandsrapporter etter utskriving, viktige analyser eller operative inngrep), journalark (over medisinering mv.), journalnotater (undersøkelser og vurderinger av pasientens tilstand), sykepleiernotater og korrespondanse i saken. Det følger av helsepersonelloven § 40 at journalen ”skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov”.

En pasientjournal omfatter alt det som er nedtegnet eller registrert om pasienten på kontoret/institusjonen, av den type opplysninger som er nevnt i helsepersonelloven § 40. Journalen skal etter helsepersonelloven § 40 og journalforskriften § 8 føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov.

Etter helsepersonelloven § 39 plikter alle som yter helsehjelp å føre journal. I bestemmelsen fremgår det at ”Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i helsepersonelloven § 40 i en journal for den enkelte pasient. I helsepersonelloven § 3 tredje ledd defineres helsehjelp”enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende mål og som utføres av helsepersonell”.

Ulike grupper av helsepersonell har ansvar for å journalføre relevante opplysninger knyttet til eget fagfelt. Samarbeidende helepersonell som bare gir hjelp, instruksjon eller rettledning for annet helsepersonell, plikter ikke å føre journal, jf. § 39 tredje ledd. Utgangspunktet er at relevante og nødvendige opplysninger for behandlingen skal nedtegnes i journalen. Her må opplysninger som kan være av betydning for at den videre behandlingen skal kunne gis på forsvarlig vis dokumenteres i journalen. Eksempler på det er dokumentasjon i forbindelse med utredning, diagnostisering, behandling og pleie.

I følge helsepersonelloven § 40 skal en journal føres i samsvar med god yrkesetikk. Journaler skal dessuten være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Ot.prp. nr. 14 (2000-2001) s. 51 sier at det som omfattes av relevante og nødvendige opplysninger er opplysninger som i den aktuelle undersøkelses- eller behandlingssituasjon er behov for å ha tilgjengelig for å kunne gjennomføre undersøkelsen eller behandlingen. Journalen skal kunne dokumentere om arbeidet er utført forsvarlig jf. helsepersonelloven § 4. Helsepersonellet må til enhver tid vurdere hvilke opplysninger som kan ha betydning for pasienten eller vedkommendes helsehjelp, og som skal tas med i journalen.

De nærmere regler om føring av journal og innsyn er inntatt i forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (journalforskriften). Journalforskriften § 7 stiller krav om at journalen skal føres fortløpende på norsk (fortrinnsvis), hvilket vil si at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Nedtegnelsene skal dateres og signeres. Hver pasient skal i utgangspunktet ha sin egen pasientjournal (journalforskriften § 5), der hver enkelt pasientjournal skal ha oppnevnt en egen journalansvarlig (journalforskriften § 6, jf. helsepersonelloven § 39 annet ledd). Som oftest vil det være behandlende lege som blir oppnevnt som journalansvarlig, siden behandlende lege oftest vil måtte ha tilgang til informasjonen i pasients journal. Journalforskriftens § 6 oppnevner opplysninger som skal inngå i pasientens journal dersom de er relevante og nødvendige. Relevante opplysninger vil eksempelvis være pasientens personalia, dato for innleggelse og utskriving, bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie og opplysninger om pågående behandling. Helseforetaket skal ha laget et journalsystem etter journalforskriften § 4 og spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, og helseforetaket skal sørge for at journal- og informasjonssystemene ved institusjonen er forsvarlig. Pasientjournal kan for øvrig også føres elektronisk, jf. helsepersonelloven § 46 første ledd.

Helsepersonell som er involvert i behandlingen har i utgangspunktet en stor grad av skjønnsmessig kompetanse til å avgjøre hva som skal nedtegnes i journalen, men i utgangspunktet gjelder plikten til å føre journal at alle opplysninger som er medisinsk faglig relevante og nødvendige for behandlingen av pasienten, skal føres i pasientjournalen. I den grad opplysningene må anses for å være medisinsk faglig relevante og nødvendige for behandlingen av pasienten, skal en pasientjournal etter journalforskriften § 8 inneholde følgende opplysninger:

”§ 8. (Krav til journalens innhold) Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige: a) Tilstrekkelige opplysninger til å kunne identifisere og kontakte pasienten, blant annet pasientens navn, adresse, bostedskommune, fødselsnummer, telefonnummer, sivilstand og yrke. b) Opplysninger om hvem som er pasientens nærmeste pårørende, jf. pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav b og lov om psykisk helsevern § 1-3 , og hvordan vedkommende om nødvendig kan kontaktes. c) Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, skal det nedtegnes hvem som samtykker på vegne av pasienten, jf. pasientrettighetsloven kapittel 4 . d) Når og hvordan helsehjelp er gitt, for eksempel i forbindelse med ordinær konsultasjon, telefonkontakt, sykebesøk eller opphold i helseinstitusjon. Dato for innleggelse og utskriving. e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskriving. f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning. g) Opplysninger som nevnt i § 6 fjerde ledd. h) Overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer. i) Om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i dette, jf. pasientrettighetsloven § 3-2 . Pasientens eventuelle reservasjon mot å motta informasjon. j) Om pasienten har samtykket til eller motsatt seg nærmere angitt helsehjelp. Pasientens alvorlige overbevisning eller vegring mot helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 4-9 . Pasientens samtykke eller reservasjon vedrørende informasjonsbehandling. Pasientens øvrige reservasjoner, krav eller forutsetninger. k) Om det er gjort gjeldende rettigheter som innsyn i journal og krav om retting og sletting, utfallet av dette, ved avslag at pasienten er gjort kjent med klageadgangen, og eventuell klage i slik sak. l) Utveksling av informasjon med annet helsepersonell, for eksempel henvisninger, epikriser, innleggelsesbegjæringer, resultater fra rekvirerte undersøkelser, attestkopier m.m. m) Pasientens faste lege. Det helsepersonell som har begjært innleggelse eller har henvist pasienten. n) Individuell plan etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 , psykisk helsevernloven § 4-1 eller kommunehelsetjenesteloven § 6-2a . o) Sykmeldinger og attester. p) Uttalelser om pasienten, for eksempel sakkyndige uttalelser. q) Om det er gitt opplysninger til politi, barneverntjenesten, sosialtjenesten mv., og om samtykke er innhentet fra pasienten eller den som har kompetanse til å avgi samtykke i saken. Det skal angis hvilke opplysninger som er gitt. r) Tvangsinnleggelser, annen bruk av tvang, det faktiske og rettslige grunnlaget for slik tvang og eventuelle kontrollkommisjonsvedtak, jf. lov om psykisk helsevern . s) En faglig begrunnelse 1 i de tilfellene legen har reservert seg mot apotekets generiske bytterett. 2 Arbeidsdokumenter, pasientens egendokumentasjon, røntgenbilder, video- og lydopptak mv. er å anse som del av journalen inntil nødvendig informasjon er nedtegnet på forsvarlig måte. Andre opplysninger enn de som er nevnt i første og andre ledd skal tas inn i journalen i den utstrekning de er relevante og nødvendige”.